王国娟医生的科普号

中国肿瘤相关贫血诊治专家共识(2023版)原创 中华肿瘤杂志 中华肿瘤杂志 2023-12-3110:03 北京中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会,中国抗癌协会肿瘤支持治疗专业委员会.中国肿瘤相关贫血诊治专家共识(2023版)[J].中华肿瘤杂志,2023,45(12):1032-1040.DOI:10.3760/cma.j.cn112152-20230711-00289.点击此处阅读/下载pdf原文 摘  要 肿瘤相关贫血为肿瘤患者常见的不良反应，其发生率与肿瘤类型、治疗方案和周期疗程等均有关，其发病机制尚未明确。肿瘤相关贫血有可能导致化疗药物剂量降低、化疗时间延迟、需要输注红细胞等，从而增加患者的治疗费用、降低化疗效果和患者的生存质量、缩短生存时间。肿瘤相关贫血的主要治疗包括输注红细胞、促红细胞生成治疗和补充铁剂等。基于文献及临床研究的发展，中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会组织专家制定了《中国肿瘤相关贫血诊治专家共识(2023版)》，相较于《中国肿瘤化疗相关贫血诊治专家共识(2019年版)》，2023版共识采用了新的循证医学证据、纳入了中医相关内容，旨在为肿瘤相关贫血患者提供更为合理的诊疗方案，从而帮助患者改善肿瘤相关贫血，提高生存质量。【关键词】恶性肿瘤;肿瘤相关贫血;铁剂;促红细胞生成治疗;专家共识肿瘤相关贫血(cancerrelatedanemia,CRA)主要是指肿瘤患者在疾病进展和(或)治疗过程中发生的贫血，表现为外周血中单位容积内红细胞数减少、血红蛋白浓度减低或红细胞比容(redbloodcellspecificvolume,HCT)降低至正常水平以下。30%~90%的肿瘤患者合并贫血，其发生率及严重程度与年龄、肿瘤类型、分期、病程、治疗方案、药物剂量及化疗期间是否发生感染等因素有关。CRA会导致患者出现多脏器缺血缺氧性改变和免疫力降低，加剧疾病进展，影响预后，严重影响患者的生存质量。出血、溶血、机体营养吸收障碍、遗传性疾病、肾功能不全、内分泌紊乱及患者接受长期多种治疗等均为CRA发生的主要原因。恶性肿瘤本身也能通过多种途径导致或加重贫血，如肿瘤直接侵犯骨髓产生细胞因子导致铁吸收障碍，肿瘤侵犯血管或器官导致慢性失血等。多数情况下，CRA属于低增生、正细胞性贫血，血清铁和转铁蛋白饱和度降低，而血清铁蛋白正常或升高。化疗药物可通过阻断红系前体细胞的合成直接影响骨髓造血。细胞毒性药物的骨髓抑制效应可能会在重复治疗周期的过程中蓄积，导致贫血的发生率和严重程度随着化疗周期增多而增高和加重。铂类药物广泛应用导致的肾不良反应为CRA发生的一个重要因素。细胞毒性药物和铂类药物能促进红细胞凋亡，同时会造成肾小管细胞损伤导致内源性促红细胞生成素(erythropoietin,EPO)减少而导致贫血。化疗新药的开发及联合应用使贫血问题在临床上日渐凸显。此外，靶向治疗药物也会引起血液不良反应，如PARP抑制剂可靶向作用于PARP1、PARP2、PARP3和PARP13，PARP除参与DNA修复外，在其他生理过程中也起到重要作用，PARP1调节骨髓或血液系统的细胞分化，PARP2在调节红细胞生成过程中发挥作用。研究表明，PARP2缺失会损伤小鼠红系细胞分化，增加溶血反应，导致贫血。贫血如果得不到有效治疗，会导致多脏器缺血缺氧性改变和免疫力降低，加剧疾病进展影响预后，严重影响患者生存质量。根据药物说明书，PARP抑制剂的贫血总体发生率为21%~70.8%，≥3级贫血发生率为5.9%~35.6%；奥拉帕利贫血发生率为21%~46%，3~4级贫血发生率约为5.1%~22%；尼拉帕利固定起始剂量用药人群(300mg，1次/d)贫血总体发生率50.1%~70.8%，3~4级贫血发生率为25.3%~35.6%；个体化起始剂量用药人群(200或300mg，1次/d)贫血总体发生率为49.7%~53.1%，3~4级发生率为14.7%~22.5%；氟唑帕利贫血总体发生率为58.7%~64.6%，3~4级发生率为25.1%~32.7%；帕米帕利贫血总体发生率为69.1%，3~4级发生率34.7%。多数贫血患者可表现为头昏耳鸣、体倦乏力、心悸气短、食欲不振及面色萎黄或苍白等症状和体征。免疫抑制剂也会引起血液系统不良反应。CheckMate078研究显示，在纳武利尤单抗相关血液系统不良反应中贫血发生率约为4%，3~4级贫血发生率<1%。卡瑞丽珠单抗的Ⅰ期临床研究显示，贫血发生率为11%，其中3~4级贫血发生率为2%。由于肿瘤及其并发症、其他抗肿瘤治疗均可导致血细胞减少，因此在诊断免疫相关的血液系统不良反应时应排除这些因素。因此，随着新治疗方法在肿瘤治疗中的广泛应用，临床医师应熟悉靶向、免疫治疗药物的不良反应，包括溶血性贫血，及时发现并给予相应的处理。中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会和肿瘤支持治疗专业委员会组织专家制定了《中国肿瘤相关贫血诊治专家共识(2023版)》，旨在为肿瘤相关贫血患者提供更为合理的诊疗方案，为临床医师提供相关指导。基于证据级别和专家意见形成以下共识，根据循证医学级别和专家意见对推荐级别进行了分类推荐(表1、表2)。 一CRA的诊断及分级1．外周血血红蛋白的正常值范围：正常成人外周血血红蛋白的范围标准为成年男性：120~160g/L，成年女性：110~150g/L。2．CRA分级：参照美国国家癌症研究所(NationalCancerInstitute,NCI)和WHO贫血分级标准，同时结合中国国情，对CRA进行分级和贫血严重程度评估。CRA的分级见表3。2012年中国CRA调查显示，CRA发生率为49.24%，其中轻度贫血发生率为28.84%，中度贫血为15.91%，重度贫血为3.66%，极重度贫血为0.84%。不同瘤种的贫血情况为泌尿系统肿瘤伴贫血发生率最高(62.89%)，其次为妇科肿瘤(60.32%)、胃肠道肿瘤(51.13%)与肺癌(50.69%)；但中国CRA治疗率仅7.16%。3．CRA的筛查：鉴于血红蛋白水平在健康个体间差异较大，故难以确定通用的正常值。美国国家综合癌症网络专家组建议肿瘤患者中血红蛋白水平≤110g/L时提示应进行贫血评估；对基线水平高者，血红蛋白水平降幅≥20g/L者也应予以关注并评估。CRA可能由许多原因导致，其中部分原因可能与肿瘤无直接关系。因此，评估的总目标为找出贫血的特点，并在初始治疗前确定任何潜在的可纠正的基础性合并症。4．CRA的初始评估：贫血的特征性检查包括全血细胞计数和确定是否存在其他细胞缺乏症的指标。外周血涂片形态学检查的图像分析对判断红细胞的大小、形状和血红蛋白含量较为重要。CRA的初始评估包括病史问诊、体格检查和实验室检查等。详细的病史问诊和体格检查是必须的，病史包括症状及其持续时间、合并症、家族史和是否使用过任何抗肿瘤药物或放疗暴露史。常见主诉有晕厥、活动后呼吸困难、头痛、眩晕、胸痛、工作和日常活动乏力，明显的皮肤、黏膜苍白，以及女性患者月经异常，可能有黄疸。区分肿瘤相关性乏力和健康个体乏力的关键特征为前者难以通过休息缓解。但是，上述临床表现无法判断贫血类型。临床医师还需要注意潜在病因的征象，如黄疸、脾大、神经症状、便血、皮肤瘀点及心脏收缩期杂音。5．CRA的评价方法：有两种常见方法来评价贫血：形态学法和动力学法，完整的评价应综合应用此两种方法。形态学方法通过平均红细胞体积或平均红细胞大小描述贫血特征，将贫血分类如下：(1)小细胞性贫血(平均红细胞体积<80fL)：最常见原因为缺铁，其他病因包括珠蛋白生成障碍性贫血、慢性病性贫血和铁粒幼细胞性贫血；(2)大细胞性贫血(>100fL)：常见原因为药物和酒精，两者均为非巨幼细胞贫血类型。骨髓增生异常综合征也可导致轻微的巨红细胞症。巨幼细胞贫血中见到的巨红细胞症最常见的原因为叶酸摄入不足或内因子缺乏导致的吸收不充分，造成维生素B12缺乏。巨红细胞症伴有大出血或溶血后网织红细胞计数的增高；(3)正常细胞性贫血(80~100fL)：可能原因包括出血、溶血、骨髓功能衰竭、慢性炎症性贫血或肾功能不全，关键的随访检查有网织红细胞(未成熟红细胞)计数。动力学法的关注点为贫血的潜在机制，对红细胞的生成、破坏和丢失进行区分。最基础的红细胞指标为网织红细胞指数(reticulocyteindex,RI)，该指数通过校正网织红细胞计数，修正由所测定的HCT确定的贫血程度。网织红细胞计数为红细胞总数目中网织红细胞的数目。RI则基于网织红细胞计数计算得到，为骨髓红细胞生成能力指标。RI正常范围为1.0~2.0，其升高可提示溶血性或失血性贫血，降低提示骨髓增生低下或红细胞系成熟障碍。RI＝网织红细胞计数(%)×(观察到的HCT/预期的HCT)，预期的HCT＝45%。6．CRA的随访风险评估：CRA的可能原因包括肿瘤相关性和(或)骨髓抑制性化疗(针对实体瘤或淋巴系恶性肿瘤)，贫血风险评估对于确定初始干预计划是必须的。CRA的治疗方案取决于诸多因素。对于因疾病需立即提升血红蛋白的重度贫血患者，需输注浓缩红细胞，而对于CRA的长期管理，应根据个体贫血风险评估考虑促红细胞生成药和(或)补充铁剂治疗。 二CRA的治疗CRA的治疗方法主要包括输血治疗、促红细胞生成治疗和补充铁剂等。当考虑贫血治疗方案时应告知患者治疗风险和目标，见表4。1．输血治疗：输注红细胞或全血是临床治疗CRA的主要方法，优点为可以迅速升高血红蛋白浓度，可用于严重贫血或急性出血引发贫血的肿瘤患者，合并有心脏病、慢性肺疾病、脑血管病的无症状性贫血患者。在不伴随同时失血的情况下，每输注1单位红细胞约可提升10g/L血红蛋白水平或提升2%~3%的红细胞压积。但不应依据患者的血红蛋白水平是否达到规定的阈值(60g/L)而输血。其应用情形可分为下述3类：(1)无症状且无明显合并症：此时适合观察和定期再评价。对于血流动力学稳定的慢性贫血，输血目标是使血红蛋白>70g/L；(2)高危：如血红蛋白水平进行性下降且近期进行过强化化疗或放疗，或无症状但有合并症(如心脏病、慢性肺病和脑血管疾病等)，可考虑输血，输血目标是根据预防症状及需要维持血红蛋白水平；(3)有症状：如持续性心动过速、呼吸急促、胸痛、劳力性呼吸困难、头晕、晕厥、重度乏力妨碍工作和日常活动等，此时患者应接受输血。对血流动力学不稳定或输氧能力不足的急性失血，应及时输血以纠正血流动力学异常并维持充足供氧。除影响组织需氧的其他因素，贫血的临床表现还与贫血的发作、严重程度和持续时间有关。当贫血急性发作时，症状更加明显；机体为了代偿血液携氧能力的降低，可伴随贫血的逐渐加重和时间延长而出现生理适应性调节。适应性调节包括心输出量增高、冠状动脉血流增加、血液黏滞度改变，以及氧消耗和排出的变化。合并心血管、肺或脑血管基础性疾病可能损害患者对贫血的耐受能力。因此，对于是否需要立即治疗贫血，应以个体患者特征、贫血严重程度、合并症的严重程度以及医师的临床评估为依据。输血的整体目标为治疗或预防血液携氧能力的不足，以改善机体组织的供氧情况。然而输血会导致输血相关性反应、输血相关性循环过载、病毒传播、细菌污染、铁过载和红细胞同种异体免疫等一系列风险。针对CRA的治疗，在规范输注全血或红细胞的前提下，可使用促红细胞生成药物来降低输血引发的相关问题。肿瘤患者红细胞输注的适应证见图1。2．促红细胞生成治疗(1A类证据，Ⅰ级推荐)：红细胞的生成受EPO的调控。EPO为一种在肾脏内生成的细胞因子，其在临床上的广泛应用已被证实能改善贫血症状和降低肿瘤化疗患者对输注浓缩红细胞的需要。促红细胞生成素类药治疗为目前治疗CRA的重要方法。促红细胞生成素类药治疗的主要优点为符合正常生理、耐受性好、使用方便，可用于门诊患者，明显提高患者的生存质量。EPO使用方法和剂量参考见图2。EPO启动治疗时机为血红蛋白≤100g/L。EPO治疗的血红蛋白目标值是120g/L；如超过120g/L，则需要根据患者的个体情况减少EPO剂量或停止使用EPO(2A类证据，Ⅰ级推荐)。用药方案：每2周1次80000U，或每3周1次120000U静脉滴注(2B类证据，Ⅲ级推荐)。3．补充铁剂(2A类证据，Ⅰ级推荐)：在肿瘤或化疗引起的肾衰竭患者中，持续使用EPO会引起功能性缺铁(铁蛋白≤500μg/L且转铁蛋白饱和度<50%)，储备于网状内皮系统中的铁在受到EPO刺激后快速产生，在红细胞生成过程中被大量转运到骨髓而导致血清铁降低，无法支持进一步的造血功能，影响后续促红细胞生成素类药的治疗效果。对于绝对性缺铁患者(铁蛋白≤30μg/L且转铁蛋白饱和度<20%)，须行补铁治疗。目前，补充铁剂的方法主要为口服和肠道外补充铁剂。铁剂补充适应证见表5。常见的口服铁剂包括硫酸亚铁、富马酸铁、葡萄糖酸亚铁、琥珀酸亚铁等，临床应用相对较多的是硫酸亚铁。不同铁剂元素铁含量不同，口服剂量：按元素铁每天每千克体重4~6mg计算，每次用量不建议超出每千克体重1.5~2mg。折合成硫酸亚铁每天每千克体重约30mg。肠道外途径铁剂补充优于口服铁剂，能够完全被人体吸收、起效快，无胃肠道刺激症状。口服铁剂的不良反应主要为胃肠道刺激症状和过敏。胃肠道症状与剂量相关，餐后服用可减少胃肠道不良反应。维生素C可增强口服铁剂吸收，磷酸盐可影响铁剂吸收。对于口服铁剂不耐受或补铁治疗反应较弱的患者，推荐使用肠道外途径补充铁剂。肠道外铁剂给药剂量及途径见表6。如铁剂治疗在4~6周后失败，且已给予预期的总剂量，可考虑重复铁代谢检查。监测患者铁过载的证据，包括心肌病、内分泌疾病和肝不良反应的体征和症状。如存在铁过载证据，不给予静脉铁剂。如血清铁蛋白超过1000ng/ml或转铁蛋白饱和度超过50%，则应暂停给予后续铁剂量。低分子量右旋糖酐铁需试验给药剂量，而葡萄糖酸亚铁、蔗糖铁无此要求。异麦芽糖酐铁为新上市的静脉铁剂，每次给药期间和给药后，均应仔细观察患者是否出现超敏反应体征或症状。应确保在有完备可用的急救设备下，并且有处理超敏反应经验的医务人员在场时，才能进行异麦芽糖酐铁给药。每次给药后，患者需留观至少30min，以观察是否有不良反应发生。对低分子量右旋糖酐铁或其他静脉铁剂过敏或有多种药物过敏史的患者，在应用葡萄糖酸亚铁或蔗糖铁时建议试验剂量。活动性感染的患者不应接受静脉补铁治疗。4．中医中药治疗：CRA的中医病因病机类似于中医学血枯、萎黄、虚劳、血虚证等范畴，但这些病证名并没有充分体现。CRA是在恶性肿瘤疾病基础上并发贫血的病机、病因与病性等特点。为规范其名称，中华中医药学会血液病分会组织行业专家反复讨论认为，CRA是"癌"和(或)"毒"导致血液虚少或枯竭，涉及脾胃、心、肝、肾等多脏器病变以及气血、阴阳失衡的复杂变化过程。因此，在《常见血液病的中医分类与命名》和全国中医药行业高等教育"十三五"创新教材《中医血液病学》中，专家一致建议用"癌毒血枯病"病名。辨证使用汤剂或中成药，建议依据《肿瘤相关性贫血中医药防治专家共识》。5．对拒绝输血CRA患者的管理：对拒绝输血的CRA患者最佳管理的有效数据有限。在重度且危及生命的贫血的极端情形下，纯氧吸入可增加血氧浓度。为减少失血，尽量不行静脉穿刺、不分多次检查和使用儿科采血管。在骨髓抑制性化疗开始前应考虑：(1)因治疗导致贫血的风险；(2)每日补充叶酸和维生素B12；(3)评估并纠正基线凝血异常；(4)对临床高度疑似叶酸和维生素B12缺乏的患者，应排除营养不良，使用静脉铁剂纠正铁缺乏。可对部分患者使用促红细胞生成药。促红细胞生成药不推荐用于：(1)未接受化疗的肿瘤患者；(2)接受非骨髓抑制性治疗的患者；(3)接受治愈性骨髓抑制性化疗的患者。6．CRA的防治：目前血源紧张，全球都在实施更加严格的患者血液管理(patientbloodmanagement,PBM)，PBM的目标和意义在于改善患者预后、减少医疗资源花费和浪费、提升医疗效率和治疗并且改善患者体验。贫血管理作为PBM的基本原则之一，包括贫血的早期识别和全程监测、提高对贫血的耐受性、及时使用循证医学所支持的药物干预，以支持造血、确定贫血的病因和促进因素、合理输血。药物干预的选择主要是促红细胞生成素类药和铁剂，现还在探索阶段的药物如CDK4/6抑制剂，在小细胞肺癌人群可以减少红细胞输注次数；缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂(hypoxia－induciblefactorprolylhydroxylaseinhibitor,HIF－PHI)在一项针对中国透析患者的单独Ⅲ期试验中显示，相较于促红细胞生成素类药物，HIF－PHI纠正贫血不受C反应蛋白水平(炎症标志物)影响，在炎症环境下，HIF－PHI罗沙司他治疗贫血可能比促红细胞生成素类药更有效，同时该药物在中国开展化疗相关性贫血Ⅲ期研究(NCT05301517)。贫血管理涉及多个临床学科，需要多学科团队的努力。 三常用治疗方法的不良反应（一）输血的风险与铁过载1．输血的风险：输注浓缩红细胞的相关风险包括输血相关性反应、输血相关性循环过载、病毒传播、细菌污染、铁过载、血栓事件以及红细胞及血小板的同种异体免疫。有研究表明，输注浓缩红细胞会导致静脉、动脉血栓栓塞和住院死亡率的风险增高，但该研究属于回顾性，患者的死亡风险还可能与严重贫血状态及肿瘤进展相关，故不能确立因果关系。因此，需要更多研究深入分析输血和静脉血栓栓塞事件和死亡事件发生率之间的关系。红细胞同种异体免疫反应为长期输血患者面临的重要问题。据报道，15%的输血依赖且患有骨髓增生异常综合征或慢性髓系白血病的患者存在同种异体免疫反应。血小板同种异体免疫反应可能会发生，抗人类白细胞抗原抗体可导致血小板输注无效，继而可造成患者出血增加、住院时间延长及生存率下降。2．铁过载：每输注1个单位浓缩红细胞将有147~278mg过量铁无法排泄。当铁储存饱和时，铁依然为非转铁蛋白结合铁。输注10~20次浓缩红细胞后，多余的铁就会沉积在肝脏、心脏、皮肤和内分泌器官内。经历铁过载的患者可能发生乏力、黑皮、关节痛、肝大、心肌病或内分泌障碍。输血相关性铁过载的现象可见于数年中需要频繁输血以治疗贫血(如骨髓增生异常综合征)的患者。发生铁过载时应给予去铁治疗。铁螯合剂包括去铁胺、去铁酮和地拉罗司。浓缩红细胞输注的获益需要与心脏和肝脏铁过载毒性累积风险相权衡，应基于个体情况评估其风险和获益。建议临床上基于患者症状、肿瘤病程及治疗情况、并发症和患者意愿综合做出决定。（二）促红细胞生成治疗的不良反应1．影响长期生存：有研究报告显示，接受促红细胞生成类药物治疗以纠正贫血且目标血红蛋白水平>120g/L的患者生存率下降，但由于影响因素较多，难以认定促红细胞生成类药物对生存造成负面作用。曾有学者认为重组人促红细胞生成素与其在癌细胞上表达促红细胞生成素受体(erythropoietinreceptor,EPOR)结合刺激肿瘤增殖和生长、减少肿瘤细胞的凋亡和增强了对恶性肿瘤治疗的抵抗力，但是理论结果存在质疑。有研究使用特异性EPOR抗体检测，结果均显示未存在明显的肿瘤EPOR表达。除非有新的证据表明获益，不建议在肿瘤治疗期以外给予患者促红细胞生成药治疗。治疗期是指启动贫血治疗并持续至治疗(化疗)结束后约6周。有报道认为促红细胞生成药治疗血红蛋白<120g/L患者时仍有生存期缩短和肿瘤进展的风险，建议推迟促红细胞生成药治疗至血红蛋白<100g/L时再使用，以降低血栓及生存下降的风险。但有研究结果表明，促红细胞生成药物对肿瘤患者的生存并无不良反应。权威指南亦明确了规范化使用促红细胞生成素类药并不增加肿瘤进展或复发等风险。基于上述问题，建议临床上告知患者促红细胞生成素类药治疗与红细胞输注相比的风险与获益情况。2．血栓形成：静脉血栓栓塞的病因非常复杂，其基线风险增高与肿瘤本身和化疗均有关。EPO具有导致血栓形成的潜力，与血红蛋白水平无关。肿瘤患者中静脉血栓栓塞的其他风险因素包括既往静脉血栓栓塞病史、遗传性或获得性突变、高凝状态、化疗前血小板计数增高、近期手术、激素类药物、制动、类固醇，以及诸如高血压等合并症。既往有血栓形成风险因素的患者在使用促红细胞生成药物时可能面临更高的血栓形成风险。已有资料表明在肿瘤患者中血栓栓塞事件(包括静脉血栓栓塞)的增多与促红细胞生成药治疗相关。荟萃分析结果证实，促红细胞生成药使用与血栓事件风险增加之间具有显著相关性。对于伴有慢性肾病的肿瘤患者，促红细胞生成药的使用与卒中风险的显著增高有关。针对肿瘤合并慢性肾性贫血的患者，可以考虑罗沙司他等。在促红细胞生成素类药治疗前，应评估患者的风险因素，包括血栓栓塞史、遗传性突变、高凝性、化疗前血小板计数升高、高血压、类固醇激素、长期制动、近期手术、多发性骨髓瘤的某些治疗等。建议依据《中国肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗专家指南(2019版)》进行血栓管理。同时，掌握好促红细胞生成素类药的使用规范和靶目标值可降低CRA患者血栓发生风险。3．高血压/癫痫：在开始促红细胞生成类药物治疗前，必须对患者定期监测并控制血压。在接受促红细胞生成类药物治疗的慢性肾功能衰竭的患者中，有发生癫痫的报告。尽管目前尚未明确接受促红细胞生成药治疗CRA患者是否存在癫痫风险，但在使用促红细胞生成药治疗时，建议监测血红蛋白水平及时停药，从而降低不良反应。4．纯红细胞再生障碍性贫血(pureredcellaplasia,PRCA)：PRCA是以低网织红细胞计数和骨髓原始红细胞丢失(抗EPO中和抗体的出现导致)为特征的一种罕见的贫血综合征。研究显示，1998—2004年PRCA发病率显著增高，除美国之外，90%的患者使用阿法依泊汀制品，原因为非人血清白蛋白配方、皮下给药和无覆盖胶塞。2005年，美国食品药品监督管理局(FoodandDrugAdministration,FDA)对中和抗体相关性贫血的定义修改为PRCA和重度贫血，从而调整了全部EPO药物的适用范围。从2005年起，FDA安全性数据库纳入30个抗体相关性PRCA新病例，主要为皮下注射红细胞生成刺激药的慢性肾功能衰竭患者。任何突发红细胞生成刺激药疗效丧失、伴有重度贫血和网织红细胞计数低的患者，均应接受PRCA的病因学评估，包括EPO中和抗体的评估。如果疑似中和抗体相关性贫血，应暂停全部促红细胞生成刺激药物的使用。综上所述，在治疗CRA时应深刻认识并熟练掌握其用药规范，以确保治疗安全性及有效性。伴随新研究成果的出现，专家委员会将定期更新本共识。 参考文献略。纸质版期刊订阅：中国邮政网上营业厅（https://11185.cn/）检索“中华肿瘤杂志”在出版前订购；或中华医学期刊网-期刊服务-期刊商城订购过刊。 

中国恶性肿瘤患者运动治疗专家共识 肿瘤是仅次于心血管疾病的全球第二大死亡原因,我国恶性肿瘤的发病率、死亡率均居世界首位.近十年来,我国恶性肿瘤发病率每年保持约3.9%的增幅,死亡率每年保持2.5%的增幅[1].全球大约25%的恶性肿瘤发生与超重及久坐等生活方式有关.一项纳入126项流行病学的荟萃分析发现,参加休闲体育锻炼最多的人群与最少的人群相比,恶性肿瘤的发生风险低10%[2].作为最简单的运动方式,步行即可以降低全因死亡风险,一项为了探究每日步数与死亡率之间的剂量反应关系研究,研究组纳入2003～2006年间4840名40岁及以上的美国成年人,研究结果显示,每日行走8000步以上对比每日行走不足4000步的人群,全因死亡率显著降低,包括其中的癌症患者也得出同样结论[3].运动在防癌及提高生存率方面可能的机制包括改善体成分,降低性激素、代谢激素、炎症反应及改善免疫功能等[4].此外,国内外指南一致认为,运动测试和干预对癌症生存者通常是安全的,并且每个癌症生存者都应该“避免不活动”,运动干预在肿瘤诊疗整体过程中发挥着重要作用.有研究表明,运动干预可加速患者术后机能恢复,改善患者放、化疗引起的癌因性疲乏等症状,在一定程度上能改善恶性肿瘤生存者预后,降低死亡风险等[5,6].癌症生存者可以安全地进行运动训练,以改善其心血管健康状况,增强肌肉力量,提高生命质量,减轻疲乏和缓解抑郁[7～9].运动对乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌患者的生存有积极的影响,可降低26%～69%的肿瘤特异性死亡风险[5].随着运动与肿瘤防治相关研究的不断深入,运动肿瘤学(exerciseoncology)的概念也应运而生,指利用体适能方式来改善癌症患者和癌症生存者的生活.然而,在我国运动作为预防和管理癌症的有效策略却很少受到关注,与癌症相关的运动处方在临床实践中基本没有得到应用.本专家共识是为了将目前的证据和专家意见转化为多学科团队的建议,为我国肿瘤患者运动处方的研究与制定提供理论依据.1运动在肿瘤预防中的作用及生物学机制部分肿瘤的发展是一个多步骤的复杂过程,其特征是正常组织转化为癌前病变并最终进展为恶性肿瘤.从分子角度来看,这一过程是由关键生长调节基因(癌基因、抑癌基因)的基因组不稳定(即突变和/或表观遗传改变)所驱动.外源性(如烟草、烟雾)和内源性因素(如激素)都促进转化细胞的生长和存活,促进其恶性进展.现有研究表明,运动干预至少可以降低罹患7种癌症(即结肠癌、乳腺癌、肾癌、子宫内膜癌、膀胱癌、胃癌和食管癌)的风险[7,10].一项包含1440万参与者和186932例自我报告体力活动的癌症患者的Meta分析揭示,休闲时间的高水平体育锻炼与罹患13种癌症的风险降低相关;另有研究表明,体力活动可以降低罹患消化系统癌症的总体风险,尤其是男性[11].而无论男性或女性,体力活动都能以剂量-反应的方式降低约20%～25%的结肠癌风险;此外,2017年的一项病例对照研究显示,体力活动与结直肠癌、子宫内膜癌和绝经后乳腺癌的风险降低呈正相关[12].观察性研究表明,在恶性肿瘤诊断早期(可能治愈),规律的和足够的体力活动与乳腺癌、前列腺癌和结肠癌的恶性肿瘤特异性死亡率降低相关[13].新的证据还表明,久坐行为和基于屏幕的活动是恶性肿瘤特异性死亡率的独立危险因素[14].恶性肿瘤生存者从运动中获得各种生理和生活质量益处.对恶性肿瘤患者在治疗期间和治疗后进行的运动干预试验的荟萃分析和系统评价表明,恶性肿瘤治疗期间和治疗后的有氧运动可提高心肺耐力[15],恶性肿瘤治疗期间和治疗后的抗阻运动可增加上下肢肌力,增加瘦体重[16],数据显示有监督的运动比无监督的运动效果更好[17].此外,有限的证据表明,联合抗阻和更高的撞击性活动(如跳跃)可能对腰椎的骨密度产生细微的成骨作用[18].运动可以影响肿瘤细胞代谢生长,使其重编程,导致宿主与肿瘤微环境(tumormicroenvironment,TME)的相互作用发生变化,进而改变肿瘤细胞的代谢与生长[19].通过对代谢相关通路的调控(糖代谢、胰岛素代谢及自噬等)、免疫系统的影响、炎症因子的调节和肿瘤血管生成的抑制等,调节肿瘤细胞中的一些代谢途径,改善或恢复细胞微环境的稳态[19].运动不但能够影响和改变肿瘤微环境,抑制或逆转肿瘤中的一些代谢途径,还能够通过减少和改善肿瘤发生的危险因素来预防其发生.肥胖是肿瘤发生和死亡的重要危险因素之一,代谢失调和紊乱引起的肥胖与多达十余种癌症的发生风险增加相关.科学地运动可以通过改善肥胖引起的炎症代谢紊乱,降低由肥胖引起的癌症发生风险[20,21].研究表明,运动也可以通过调控肿瘤细胞的内在因素,如生长速度、转移、代谢和免疫原性延缓肿瘤的发展进程[6,22].1.1运动可以通过多种机制对肿瘤的发生、发展或转移产生影响运动可能通过降低几种介质的循环水平来帮助预防癌症,如胰岛素生长因子-1(insulin-likegrowthfactors-1,IGF-1),这是一种触发细胞增殖的有丝分裂原.运动还可以降低化学诱导的大鼠乳腺癌模型中视网膜母细胞瘤蛋白(retinoblastomaprotein,Rb)的高磷酸化水平,增加结肠息肉中的β-catenin磷酸化水平,并降低micro-RNA21的水平[9].运动也通过使肿瘤微环境正常化,提高肿瘤的固有和适应性免疫,影响肿瘤发展.运动提高了自然杀伤(naturalkiller,NK)细胞和巨噬细胞抗肿瘤的反应;促进巨噬细胞极化,提高了肿瘤相关巨噬细胞(tumor-associatedmacrophage,TAM)的抗肿瘤能力;抗肿瘤/M1巨噬细胞分泌促炎细胞因子(如interferon-γ和interleukin12),支持NK细胞激活和辅助性T细胞(type1Thelper,Th1)免疫[23].运动过程中发生的系统性变化可以通过调节Hippo信号通路降低乳腺癌细胞的生存能力,并减少肿瘤的发生.这种运动依赖性的乳腺癌控制是由儿茶酚胺诱导的,即肾上腺素(epinephrine,EPI)和去甲肾上腺素(noradrenaline,NE),它们直接调控Hippo信号通路,抑制乳腺癌细胞活力,减少体内肿瘤形成[24].EPI可以通过动员和激活NK细胞来模拟运动介导的对黑色素瘤生长的控制,从而导致肿瘤内免疫细胞浸润的增加[25].运动诱导的NK细胞对肿瘤的浸润似乎是由肌肉释放白细胞介素6进入血液所介导的.运动训练可以刺激细胞凋亡,如肺腺癌、前列腺癌异种移植模型以及小鼠皮肤肿瘤形成和乳腺癌模型.运动对培养的前列腺癌细胞、雌激素受体阳性的乳腺癌细胞和前列腺癌细胞的淋巴结转移也有促凋亡作用.运动还可以降低抗凋亡蛋白BCL-2的水平,并刺激促凋亡蛋白Bax和Bak以及AMP依赖的蛋白激酶(adenosine5′-monopho-sphate(AMP)-activatedproteinkinase,AMPK)[26].1.2运动影响肿瘤微环境运动能激活转录因子、激酶和共调节蛋白组成的多样化网络,最终导致基因表达变化,增加线粒体生物发生,并刺激骨骼肌的代谢重编程.研究发现,肿瘤组织出现NK细胞的频率增高,而通过β肾上腺素和白细胞介素-6信号通路动员NK细胞,并使其在体内重新分布,可能是运动发挥抗肿瘤作用的机制之一[9].越来越多的研究观察到,体力活动或能通过改变免疫系统、表观遗传、蛋白质翻译和肿瘤细胞微环境等作用延缓肿瘤的发生和发展.例如,一项针对年轻人的横断面研究显示,在经常锻炼的人群中,免疫反应显著增强;另有研究发现,体力活动可通过影响细胞周期调控和DNA修复途径延缓前列腺肿瘤的发生[27].1.3运动可提高抗氧化酶活性,有效清除自由基运动促进新陈代谢,增强机体应对氧化应激的反应.人体在新陈代谢中会产生大量自由基,强度大和/或时间长的运动可以使得自由基明显增多,过多的自由基在体内囤积会损伤细胞膜、蛋白质、核酸而诱发两百多种疾病,还会引起细胞中的基因突变而促进癌症的发展.不过,人体本身也存在一套清除这些自由基的系统——“抗氧化”.例如,人体内的超氧化歧化酶、谷胱甘肽过氧化酶等都是能有效清除自由基的抗氧化酶.适量运动结合饮食补充可以提高机体适应性和抗氧化酶的活性,增强清除自由基的能力.1.4运动增加获氧量,抑制癌细胞细胞缺氧导致正常细胞代谢障碍,复制出不成熟的幼稚细胞,成为癌症发生和不可控制的首要因素.大量科学实验表明,氧气在防癌抗癌中起着十分重要的作用.人体在安静状态下,肺活量远远小于运动状态下,相应地安静状态下的氧气获取量大大小于运动状态下的氧气获取量.有氧运动促进大量获取氧气,能充分燃烧(即氧化)体内的糖分,消耗体内脂肪,增强和改善心肺功能,尤其针对癌细胞具有直接的抑制功能,在防癌抗癌方面可发挥重要功能.1.5运动调控肿瘤抑制因子运动可以上调肿瘤抑制因子的水平,例如在雌激素受体阳性乳腺癌小鼠模型中发现,运动能上调肿瘤抑制因子程序性细胞死亡蛋白4.此外,运动产生的儿茶酚胺可能通过激活Hippo肿瘤抑制通路减轻乳腺癌的发展;在皮肤癌和肺癌的小鼠模型中,运动引起的p53抑癌基因活化的增加,从而起到预防肿瘤的作用[9].1.6运动增强免疫功能癌细胞必须逃避宿主的免疫监视才能生存和扩散.一次性运动和经常运动都可以改变循环系统和某些组织(如脂肪组织、骨髓和肺),构成固有免疫和适应性免疫系统的细胞数量和功能[19].骨骼肌在收缩期间将统称为“肌动蛋白”的分子释放入血液系统,这些分子可以通过多种方式对全身作用,促进健康,例如减少炎症和降低胰岛素抵抗.一些“肌动蛋白”通过诱导肿瘤细胞凋亡直接发挥抗癌作用,例如激素敏感性乳腺癌中的肿瘤抑制素M或结肠癌中富含半胱氨酸的酸性分泌蛋白(secretedproteinacidicandrichincysteine,SPARC,也称为骨连接素).运动可以通过上调固有免疫系统NK细胞,增强巨噬细胞抗肿瘤细胞毒性,减少免疫抑制细胞调节T淋巴细胞,从而增强免疫系统功能.此外,定期运动还可以通过增加肺泡巨噬细胞抗肿瘤活性起到降低肿瘤转移的作用[9].1.7运动可以通过预防肥胖降低癌症风险随着全世界肥胖患病率的急剧上升,肥胖逐渐成为增加癌症风险和死亡率的重要因素[28,29].国际癌症研究机构(InternationalAgencyforResearchonCancer,IARC)的工作组在2016年数据调查中发现,超重或肥胖会增加至少13种癌症的发病风险,包含食管腺癌、结直肠癌、绝经后妇女乳腺癌、子宫癌、肾细胞癌、肝癌、贲门癌、胆囊癌、胰腺癌、甲状腺癌、卵巢癌、脑膜瘤和多发性骨髓瘤.这13种癌症年发病率占全世界新诊断病例的42%.同时,越来越多的研究显示,增加体力活动可以通过预防和治疗肥胖以降低患癌症的风险[28].2运动在肿瘤治疗中的作用及生物学机制运动抗癌的作用体现在多个层面.基础研究表明,运动可降低肿瘤的生长速度和转移风险,流行病学的研究则发现运动可降低肿瘤的复发风险以及改善肿瘤患者的预后[5,6].除了对肿瘤本身的抵抗作用,运动还可提高抗肿瘤治疗的疗效[6,7，8].另有大量的临床研究发现,运动可改善肿瘤相关症状和抗肿瘤治疗相关副反应,如癌因性疲乏[7,30,31]、抑郁与焦虑[6,7]、淋巴水肿等,并可以提高患者的生活质量[32,33].2.1运动延缓肿瘤进展许多基础研究表明,运动可降低31%～67%的肿瘤生长速度,并可降低肿瘤转移风险,其相关生物学机制主要体现在以下3个方面:代谢改变,肿瘤血管生成以及机体免疫调节[5,6,19,34,35].(1)代谢改变.长期运动可减少机体环境,甚至TME中的多余营养物质(如葡萄糖),并降低生长因子浓度(如胰岛素和胰岛素样生长因子)[19].通过改善整个机体代谢的稳态从而抑制主要信号转导通路(如PI3K-AKT,MAPK和MYC通路),避免营养物质的吸收以支持肿瘤细胞的增殖[19].另外,TME中可能由于糖酵解导致的乳酸堆积,进一步引发一系列的促瘤改变,包括促进肿瘤细胞侵袭以及血管生成.而一项在乳腺癌小鼠模型中的实验发现,7周的跑步训练可以降低TME中的乳酸浓度和单羧酸转运蛋白1亚型,并有效地阻止肿瘤生长[35].(2)肿瘤血管生成.实体肿瘤中的血管通常结构异常,这限制了组织灌注,导致低氧环境,可能使肿瘤更具侵袭性[5].多项动物试验发现,运动可以增加肿瘤血管成熟度和血管壁剪切应力,促使肿瘤血管正常化[19].有研究假设正常化的肿瘤血管可以增强细胞毒性免疫细胞向肿瘤细胞的浸润[19],但目前还未有充足的证据证实此假设.此外,良好的脉管系统可潜在地阻止肿瘤细胞从原发肿瘤中逃逸,从而减少远处转移灶的形成[5].(3)机体免疫调节.长期的运动训练还可以改善免疫功能,减轻全身炎症,并导致一系列的变化,包括增强血液灌注、免疫原性和免疫细胞浸润[6].除了血管正常化可潜在地增强免疫细胞浸润外,另有研究发现,运动诱导的肌细胞因子可能通过释放免疫调节细胞因子(包括IL-6,IL-7和IL-15),促进NK细胞和T细胞的增殖、分化和成熟,以及随后的免疫细胞浸润[5,6].2.2运动提高抗肿瘤治疗的耐受性和疗效越来越多的研究表明,运动不仅可以降低抗肿瘤治疗毒性,提高患者的耐受性,还可能增强传统抗肿瘤治疗的疗效[6].如上文所提到的,运动可以促进肿瘤血管正常化,增加氧气运输,这可以促进活性氧的产生,从而加强放疗的治疗效果.同样的,化疗和免疫治疗的疗效也依赖于充足的细胞内血液灌注,以便细胞毒性药物和免疫细胞进入到细胞内部.而运动通过增强血液流动,提高血管床的剪切应力,升高温度,激活交感神经,并通过调节内分泌系统(如释放儿茶酚胺,分泌肌细胞因子)来增加血液灌注,促进药物和免疫细胞的运输,从而提高治疗效果[6].另有研究发现,术前的运动干预可潜在降低术后并发症的发生率,减少住院时间,但其中的机制尚未明确,仍需进一步研究[6].2.3运动降低肿瘤的复发风险并改善肿瘤患者的预后体力活动被认为可以影响癌症发病的某些机制,以降低癌症复发风险和提高生存率[5].与癌症预后相关的研究最多的机制包括肥胖的变化,代谢失调,增加脂肪因子和性激素的循环浓度,慢性低度炎症,氧化应激导致DNA损伤并引发基因突变,免疫监视和功能受损[5,9].目前,运动与肿瘤患者预后的研究主要集中在乳腺癌、结直肠癌和前列腺癌中.大量证据表明,无论是诊断前还是诊断后的体力活动,均可改善肿瘤患者的生存,但总体来说,与诊断前的体力活动相比,在这3类肿瘤人群中,诊断后的体力活动更能有效地改善患者的预后[5].目前需要更多其他癌种的研究,以及干预性研究来证实运动对肿瘤患者生存的实际影响[5,9].2.4运动改善肿瘤相关症状和抗肿瘤治疗相关副反应(1)癌因性疲乏.癌因性疲乏在肿瘤患者中非常普遍,大约70%～99%的患者会出现不同程度的癌因性疲乏.充足的证据表明,中等强度的有氧运动结合抗阻运动可有效改善癌因性疲乏[30].另有研究发现,抗肿瘤治疗期间,放松训练(如拉伸,冥想)、按摩、认知行为疗法,结合有氧/抗阻、瑜伽训练,可有效缓解癌因性疲乏[7].抗肿瘤治疗结束后,与其他运动训练相比,瑜伽缓解癌因性疲乏的作用更为显著[31].(2)抑郁、焦虑.抑郁和焦虑在肿瘤患者中非常普遍.大量研究发现,运动干预,尤其是有氧运动可以改善肿瘤患者的抑郁症状[6],其机制可能与骨骼肌增加犬尿氨酸的分解代谢有关.犬尿氨酸是色氨酸的代谢产物,可穿过血脑屏障,诱发抑郁[6].动物试验中发现,有氧运动可以上调PGC-1α转录因子,以及肌肉中的犬尿氨酸转氨酶分解代谢酶,促进犬尿氨酸代谢成无法通过血脑屏障的犬尿酸,进而预防抑郁的发生[6].另外,临床研究发现,持续12周,每周3次的中等强度有氧运动,或持续6～12周,每周2次的有氧加抗阻训练,可以显著缓解治疗期和康复期肿瘤患者的焦虑症状[7].(3)淋巴水肿.大约14%～40%的乳腺癌患者在治疗过程中会出现淋巴水肿的情况[32].大量研究发现,在康复人员的监督下,循序渐进的抗阻训练在该人群中被证实是安全的,且不会加重乳腺癌相关淋巴水肿[7,33].但是脱离专业人员的指导,抗阻训练是否仍然安全有效,还需要进一步研究[7].另外,其他癌种相关的淋巴水肿,如黑色素瘤、头颈部、膀胱、妇科肿瘤,是否能通过抗阻训练缓解尚未被证实[7].目前,也有少量研究发现,运动干预可以改善化疗相关周围神经病、心脏毒性、疼痛、癌症相关性认知功能损伤以及恶液质等,但是仍需要进一步研究证实其有效性[7,36～40].(4)健康相关生活质量.大量研究表明,运动可以改善肿瘤患者的生活质量.在生活质量评估的领域中,运动对睡眠、抑郁、疲劳、身体功能以及角色功能的改善最为显著.另外,中等强度或较大强度的运动效果要优于低强度运动,有氧运动结合抗阻运动优于单独有氧或单独抗阻运动[7,41].3肿瘤患者的运动治疗在癌症治疗期间和治疗后,体育锻炼通常是安全且耐受良好的,每位患者都应该“避免不活动”[42].已有大量研究证据表明,有氧运动、抗阻运动、有氧运动联合抗阻运动可以改善常见的癌症相关症状,包括焦虑、抑郁、疲乏以及提高身体机能和生活质量[7].3.1肿瘤患者运动风险评估鉴于肿瘤类型的多样性和不同治疗手段的副作用,在制定具体的运动干预计划之前需要对恶性肿瘤患者进行运动风险评估,包括以下3方面.(1)评价当前体力活动水平和病史.评价确诊之前和目前的体力活动水平,评估进行体力活动的障碍和运动损伤史.患病史及家族史,特别是心血管疾病家族史.年龄.(2)常规医学评估[43].心率、血压、心电图、血脂、血糖.对已经诊断的心血管疾病、代谢性疾病及肾脏疾病,或前述疾病的症状、体征(继发于恶性肿瘤或原发)的患者,在开始运动测试及运动之前需要进一步的医学检查,并对运动的安全性进行医学评估.评估治疗后的外周神经和肌肉骨骼的继发性病变.如果采用激素治疗,建议评估骨折发生风险.已知骨转移性疾病的患者,在开始运动之前需要通过评估确定什么是安全的运动方式、强度、频率.不建议在运动前对所有患者进行转移性病变和心脏毒性的医学检查,因为这将对大多数可能没有发生转移性病变和心脏毒性作用的恶性肿瘤患者获得运动带来的公认的健康益处造成不必要的障碍.(3)特定癌种的医学评估[43].乳腺癌患者:上半身运动之前进行上肢和肩部的评估.前列腺癌患者:评价肌肉力量和丢失情况.如果接受雄激素剥夺治疗,建议也做一个DXA骨密度的评估.结直肠癌患者:造瘘患者在参加较大强度运动(大于快速步行强度,或≥60%储备心率)之前,应该评价患者是否已经建立连续的、主动的预防感染措施.妇科肿瘤患者:患者伴有严重肥胖时的运动风险超过恶性肿瘤部位特异性带来的运动风险,为增加其活动的安全性需要额外的医学评估.在进行较大强度有氧运动或抗阻运动前推荐对下肢淋巴水肿进行评估.3.2肿瘤患者运动测试恶性肿瘤生存者常常会经历恶性肿瘤及其治疗带来的各种急性、慢性和晚期副作用,这些副作用可能会影响运动测试和运动处方的方法[44].标准的运动测试方法通常适用于经医学筛查可进行运动测试的恶性肿瘤患者,但需考虑以下因素(表1). 理想情况下,恶性肿瘤患者应该接受健康相关适能的评估(心肺耐力、肌肉力量和耐力、柔韧性、身体成分和平衡能力),但在开始运动之前进行全面的体适能评估,可能会对开始运动造成不必要的障碍.因此,并不要求恶性肿瘤患者在进行小强度的步行、渐进性的力量练习和柔韧性练习之前进行评估.在进行健康相关体适能评估或制定运动处方之前,应了解患者的病史、合并的慢性疾病、健康状况以及运动禁忌证[45].熟悉与癌症治疗导致的最常见毒副反应,包括骨折风险、心血管事件,以及与特定治疗相关的神经病变或肌肉骨骼的继发性病变[45,46].对于评价恶性肿瘤相关的疲劳或者其他影响功能的常见症状对肌肉力量和耐力或者心肺耐力的影响程度,健康相关体适能评估可能是有价值的[47].尚没有证据表明恶性肿瘤患者在进行症状限制性或最大强度运动负荷测试时所需的医务监督水平与其他人群不同.在没有骨转移的乳腺癌和前列腺癌患者中,1-RM(1-repetitionmaximum,单次最大负荷量)测试是安全的.在有骨转移或已知或疑似骨质疏松症的患者中,应避免对肌肉力量和/或耐力进行常规评估[48].老年肿瘤患者和/或接受引发神经毒性的化疗治疗的肿瘤患者可能受益于平衡能力和活动能力的评估,以预防跌倒风险[49].3.3肿瘤患者运动禁忌证及终止指标(1)肿瘤患者运动的禁忌证.运动是否禁忌还要根据患者自身的身体条件,如生命体征不稳定,特别是脑出血或者脑血栓急性期,如果这个阶段进行运动很容易出现二次发病.再者是严重的并发症,比如下肢静脉血栓,如果这个阶段进行运动有可能导致栓子的脱落,出现肺部栓塞引起患者呼吸困难而致死.伴有高血压、糖尿病的癌症患者是否适合运动需要参照上述疾病的运动禁忌证.《冠心病患者运动治疗中国专家共识》提出的运动禁忌证包括:不稳定性心绞痛;安静时收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg;直立后血压下降>20mmHg并伴有症状;重度主动脉瓣狭窄;急性全身疾病或发热;未控制的房性或室性心律失常;未控制的窦性心动过速(>120次/分);未控制的心力衰竭;三度房室传导阻滞且未置入起搏器;活动性心包炎或心肌炎;血栓性静脉炎;近期血栓栓塞;安静时ST段压低或抬高(>2mm);严重的可限制运动能力的运动系统异常;其他代谢异常,如急性甲状腺炎、低血钾、高血钾或血容量不足[50,51].此外,恶性肿瘤患者开始运动时的常见禁忌证包括:应保证手术伤口愈合的时间,通常由于放化疗的毒性以及手术的长期影响需要8周.这期间的患者可经历发热、显著疲劳或运动失调.由于放化疗的毒性以及手术的长期影响,恶性肿瘤患者运动中的心血管事件发生率高于同年龄段人群,因此同样需遵循美国运动医学会为心血管疾病和肺部疾病患者制定的运动禁忌症[52].不同的肿瘤患者的运动禁忌证也会有所不同.乳腺癌治疗后存在上肢和肩部问题的患者应在参加上半身运动之前就医治疗.结直肠癌造瘘的患者需经过医生的允许才能参加接触性运动和避免参加负重运动.妇科肿瘤伴有腹部、腹股沟或下肢肿胀或炎症的患者应在参加下半身运动之前就医治疗.骨转移患者有病理性骨折和脊髓压迫的情况不适合锻炼.多发性骨髓瘤的患者运动禁忌证还包括未经治疗的高钙血症、骨髓发育不全、肾功能不全[48].(2)运动终止指标.对于正处于治疗中或合并心脏病患者禁止参加较大强度(≥60%储备心率)运动,尤其是缺乏规律运动或体力活动不足者.急性心肌梗死事件多发生在平时运动较少而突然参加较大强度或大运动量的人身上,所以在练习时运动强度一定要循序渐进.由于过去一些体育锻炼中突发心脏病的人群往往过低估计了死亡前症状,所以无论是老年还是年轻的体育锻炼者在练习时如果出现以下情况:心电图显示心肌缺血、心律失常、中重度心绞痛、头晕、胸闷气短、共济失调等神经症状,应该由医生检查并排除危险后再恢复运动[48].3.4肿瘤患者的运动处方恶性肿瘤患者的运动处方,应根据患者的自身情况,结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化制定,不同癌种、不同分期的患者功能障碍异质性很大,目前并没有根据特定的癌种或治疗方案推荐不同的运动处方.《美国人身体活动指南第2版(2018)》中适用于恶性肿瘤生存者的重要建议包括避免不活动,每周累积至少150～300min的中等强度有氧运动,或75～150min较大强度的有氧运动(如果可能的话),每周至少2天进行抗阻运动,在进行有氧运动和阻力运动时,结合平衡能力和柔韧性运动[53].运动处方以运动频率(frequency)、强度(intensity)、时间(time)、类型(type),即FITT为要素进行制定[48],详见表2. 3.5运动处方的调整仍有一部分恶性肿瘤患者可能无法耐受循证FITT,因此应基于患者的耐受性对运动处方进行调整,运动处方以低强度、缓慢进展可以降低症状加重的风险.可考虑的调整变量包括:降低运动的强度,减轻运动持续时间,减少运动的频率,以及调整运动方式[7].考虑到许多恶性肿瘤患者的机体功能减退状态和疲劳的情况,短时间的抗阻运动可能是更有益的.抗阻运动中可调整的变量包括:减少每个肌群的训练组数,降低负荷,减少同等负荷下的重复次数,增加每组之间休息的时间[7],详见表3. 3.6肿瘤患者运动的注意事项(1)一般注意事项.需要意识到运动对接受治疗的患者症状的影响是可变的[43].与健康成人相比,恶性肿瘤患者需要延缓运动量提升的进度.如果运动进度导致疲劳或其他不良反应增加,运动处方的FITT需要降低到患者可以耐受的水平.已完成治疗的患者在不加重症状或副作用的情况下,可以逐渐延长运动时间,增加运动频率,提高运动强度.如果可以耐受,没有出现症状加重或副作用,肿瘤患者的运动处方的基本内容与健康人群相同.因为一些个体使用影响心率的药物(如β受体阻滞剂),仅用心率来监测之前或目前接受治疗的恶性肿瘤患者的有氧运动强度可能不够准确,可以教育患者用自我感觉用力程度来监测运动强度,如在中等强度的运动中能说话但不能唱歌,如果在较大强度的运动中则不能说出完整的句子[73].乳腺癌患者建议进行渐进式抗阻练习,能有效改善机体功能及降低乳腺癌相关淋巴水肿的发生风险.乳腺癌和妇科癌症患者应考虑进行有监督的抗阻训练计划[74].在治疗期也可以进行柔韧性练习.重点关注因手术、皮质类固醇使用和/或放疗而导致关节活动度下降的关节.证据显示,即使是正在接受系统治疗的恶性肿瘤患者,也可以增加日常生活中的体力活动,如取报纸、做一些力所能及的家务.每天几次短时间的运动比一次较长时间的运动可能增加运动的依从性并从中获益,尤其是在积极治疗期间更是如此.(2)特殊注意事项.90%以上的恶性肿瘤患者在某些时间段经历过肿瘤相关的疲乏[75].在接受化学治疗和放射治疗的患者中疲乏很常见,可能会影响或限制运动能力.在一些病例中,治疗结束后的疲乏会持续数月或者数年.无论如何,恶性肿瘤患者应避免体力活动不足的状态,即使在治疗过程中也是如此,因为有氧运动可以改善疲乏[76].骨是很多恶性肿瘤的常见转移部位,尤其是乳腺癌、前列腺癌、肺癌和多发性骨髓瘤.为了减少骨脆性和骨折风险,发生骨转移的恶性肿瘤患者需要调整运动处方(如减少撞击性运动、降低强度和减少每次运动的时间).对消化道恶性肿瘤患者来说,恶液质或肌肉萎缩很常见,这些变化会限制运动能力,且与肌肉萎缩的程度有关.应该明确患者是否处于免疫抑制状态(如骨髓移植后使用免疫抑制剂的患者或进行化疗或放疗的患者),对这些患者来说,在家或者在医疗机构运动比在公共健身区域运动更安全.体内留置导管、中心静脉置管或食物输送管的患者,以及正在接受放疗的患者应避免进行水中运动或游泳.患者在化疗治疗期间可能会反复出现呕吐和疲劳,因此需要调整运动处方,如根据症状周期性地降低运动强度和/或缩短运动时间.一般来说,严重贫血、病情恶化或有活动性感染的患者在手术后不应立即进行中等强度或较大强度的运动.(3)针对特定状况的运动计划注意事项.恶性肿瘤患者特定状况下的运动计划注意事项,详见表4. 4总结与展望随着各领域运动医学的研究深入,运动对健康的益处已经越来越清晰.越来越多的基础研究发现运动对机体微环境改善、免疫力提高、神经系统功能维护等都有积极作用[4,19,90,91,92],人群队列研究发现,适当的运动能有效降低人群、心血管疾病患者及肿瘤患者的全因死亡风险[3,93,94,95].运动可以减少恶性肿瘤的发生风险,降低转移和复发风险,提高肿瘤患者的生活质量,并可能改善其生存结局.虽然动物试验和流行病学研究证实了运动对肿瘤的防治作用,但是针对具体的肿瘤类型,肿瘤分期和不同的抗肿瘤治疗手段,个体化的运动处方需要进一步明确.国内癌症生存者运动锻炼更倾向于单纯有氧运动及选择舒缓的运动方式,如太极、气功、八段锦等项目,虽然受众广泛、易于推广,但缺乏高质量的临床研究,可借鉴国外的研究设计方法,探索适合国内癌症生存者体力活动的实践方案.共识组推荐,第一是要患者动起来,动起来就比静坐有益;第二是要动到一定的程度,在一定范围内增加运动量与更低的死亡风险相关;第三是要选择最佳运动时间,已有研究显示,运动时间不同带来的代谢调整的结果不一样[96,97,98];第四是要选择最合适的运动方式,要考虑普适性,能够容易开展,比如步行.运动治疗对恶性肿瘤预防和治疗的推广和应用是一项巨大的挑战,需要临床肿瘤学、分子肿瘤学、系统医学和运动生理学等不同学科之间的协同合作.随着运动肿瘤学的不断发展,在未来的10年内,运动治疗作为肿瘤整合治疗的重要组成部分,必将成为肿瘤预防、治疗与康复领域健康管理标准中的基本要素,运动治疗终将会作为抗肿瘤治疗的重要治疗手段,使患者的临床获益最大化.推荐建议癌症患者在治疗期间和治疗后,可以安全地进行适度运动,应该“避免不活动”.建议进行适量运动以改善肿瘤相关症状和抗肿瘤治疗相关副反应,如癌因性疲乏、抑郁与焦虑、淋巴水肿等,提高患者生活质量.建议所有肿瘤患者在开始运动干预之前进行运动风险评估,以评估疾病、治疗或合并症可能带来的风险.建议恶性肿瘤患者进行运动能力测试,如6min步行试验.建议肿瘤患者在有监督或监督和家庭相结合的情况下锻炼.恶性肿瘤患者的运动处方,应根据患者的运动风险评估、运动能力测试结果,结合学习、工作、生活环境和运动喜好等个体化制定.运动处方应包括有氧运动、抗阻练习和柔韧性练习,根据综合评估结果组合运动方式:建议每周3~5天进行150min中等强度或75min较大强度有氧运动.抗阻运动每周2~3天,涉及主要肌肉群(胸部、肩部、手臂、背部、腹部和腿部),至少1组,8~12次重复.柔韧性练习每周2~3天. 相关名词解释体力活动与体育锻炼(physicalactivityandexercise):由骨骼肌收缩产生能量消耗高于静息代谢的任何身体活动.体育锻炼不同于体力活动,体育锻炼是有阶段目标和最终目标的有计划,有组织,有目的的体力活动.体力活动水平(physicalactivitylevel):是描述一个人进行规律有氧运动水平的概念.体力活动水平分类与一个人在给定水平获得的健康受益多少有关.体力活动水平与肌肉发达程度、体重、工作强度、时间和频率相关.体力活动水平分为以下4个级别:(ⅰ)非活跃状态(inactive):在日常生活的基本活动之外没有进行任何中等或较大强度的体力活动.(ⅱ)体力活动不足(insufficientlyactive):进行一些中等强度或较大强度的体力活动,但是每周达不到150min的中等强度体力活动或75min的较大强度活动或等效组合.该水平体力活动低于满足成人体力活动指南的目标范围.(ⅲ)活跃的体力活动(active):每周进行相当于150~300min的中等强度的体力活动,或75~150min的较大强度体力活动或等效组合.该水平体力活动达到成人体力活动指南的目标范围.(ⅳ)非常活跃的体力活动(highlyactive):每周超过300min的中等强度、150min的较大强度体力活动或等效组合体力活动.该水平体力活动超过成人体力活动指南的目标范围.体适能(physicalfitness):是指能够充满活力和警觉地执行日常任务,没有过度疲劳,并有充足的能量享受休闲时光和应对紧急情况.体适能包括:心肺健康(耐力或有氧能力)、肌肉骨骼健康、柔韧性、平衡能力和运动速度.体适能可分为健康相关和运动表现相关两类.健康体适能(healthphysicalfitness):与健康相关的体适能.直接与个体从事日常生活和工作的能力有关,主要用于评价机体呼吸循环系统、身体成分和肌肉骨骼系统三方面的机能.心肺耐力或运动耐量(cardiovascularenduranceorexercisetolerance):心肺耐力是指持续体力活动中呼吸、循环系统供氧及骨骼肌利用氧气的能力.心肺耐力的客观测量指标是最大摄氧量(VO2max),是指人体在进行有大量肌肉群参加的长时间剧烈运动中,当心、肺功能和肌肉利用氧的能力达到本人极限水平时,单位时间内(通常以毫升/分钟/公斤体重为计算单位)所能摄取(利用)的氧量.通常用峰值摄氧量(PeakVO2)来描述慢性疾病和有健康问题人群的心肺耐力.心肺耐力是与健康体适能的核心要素,较高水平的心肺耐力可显著降低人体心血管疾病和全因死亡.有氧运动(aerobicexercise):也称为耐力运动,是指身体大肌群有节奏的、较长时间的持续运动,这类运动所需的能量是通过有氧氧化产生的.有氧运动可改善心肺耐力,优化人体代谢功能,如血糖、血脂.有氧运动包括快走、跑步、广场舞、太极拳、骑自行车和游泳等.无氧运动(anaerobicexercise):无氧运动是指持续时间短(即10~30s)、高强度(即全力锻炼)的运动.这种“全力”运动通常被称为“短跑训练”,在最大摄氧量强度之上进行.在无氧运动中,运动肌肉的能量需求主要由ATP-磷酸肌酸(ATP-PC)系统和糖酵解提供.无氧运动的例子包括100米和200米跑,或短距离速滑.抗阻运动(resistanceexercise)或力量训练:包括增加骨骼肌力量、爆发力、耐力和体积的体力活动或运动,是指人体调动身体的骨骼肌收缩来对抗外部阻力的运动方式.抗阻运动可以利用自身重量或者特定的训练器械,如弹力带、杠铃、哑铃或固定器械.柔韧性运动(flexibilityexercise):是指提高人体关节在其整个运动范围内移动的能力与幅度的运动.关节活动幅度与韧带、肌腱、肌肉、皮肤和其他组织的弹性和伸展能力有密切关系.运动强度(exerciseintensity):是指机体在运动过程中的用力程度.有氧运动的强度可分为绝对或相对强度.绝对强度(absoluteintensity):绝对强度取决于所进行的工作速度,并不考虑个体的生理能力.有氧运动的绝对强度通常表示为能量消耗的速率每分钟的千卡数(kcal)或代谢当量(metablicequivalent,METs)表示.相对强度(relativeintensity):相对强度考虑或依据一个人的生理状态,如最大摄氧量、最大心率、储备心率等.抗阻运动的强度则取决于对抗阻力或承受重量的大小.运动时间(exerciseduration):常常是指一次、或一天运动了多少分钟.运动频率(exercisefrequency):是指在给定的时间段内(通常指1周)参与运动的天数.运动量(doseofexercise):是指一次运动中练习的总量,是强度、频率和时间的综合结果.有氧运动量由运动的时间、频率和强度共同组成;抗阻运动的运动量由运动的强度、频率和每个肌群练习的组数及每组重复的次数组成. 委员会成员执笔:丛明华(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)共识专家组成员(为共同执笔人,按照姓氏拼音为序):陈志康(中南大学湘雅医院)、谌永毅(湖南省肿瘤医院)、崔久嵬(吉林大学白求恩第一医院)、代一丁(四川省肿瘤医院)、杜红珍(河北医科大学第一医院)、郭建军(首都体育学院)、郭增清(福建省肿瘤医院)、何海燕(河北体育学院)、黄河(山西医科大学第一医院)、季永领(中国科学院大学附属肿瘤医院)、贾平平(首都医科大学附属北京世纪坛医院)、贾云鹤(哈尔滨医科大学附属肿瘤医院)、金希(浙江大学医学院附属第一医院)、孔永霞(河南省肿瘤医院)、李宁(河南省肿瘤医院)、李全福(鄂尔多斯中心医院)、李小梅(中国人民解放军总医院)、李增宁(河北医科大学第一医院)、林水苗(南方医科大学南方医院)、刘东颖(天津医科大学肿瘤医院)、刘凌翔(南京医科大学第一附属医院)、陆轶民(浙江大学医学院附属第一医院)、路潜(北京大学护理学院)、马飞(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)、齐卫卫(青岛大学附属医院)、秦健勇(广州市荔湾中心医院)、瞿慧敏(北京市三环肿瘤医院)、石汉平(首都医科大学附属北京世纪坛医院)、史东林(河北体育学院)、苏先旭(都江堰市医疗中心)、王辉(都江堰市医疗中心)、王凯峰(浙江大学医学院附属邵逸夫医院)、王诗茵(河南省肿瘤医院)、王正珍(北京体育大学)、吴德华(南方医科大学南方医院)、杨文慧(山西白求恩医院)、姚庆华(中国科学院大学附属肿瘤医院)、余慧青(重庆大学附属肿瘤医院)、张苗苗(河北中国医学科学院肿瘤医院)、张雪琳(首都体育学院)、赵可伟(国家体育总局体育科学研究所)、周福祥(武汉大学中南医院)、朱陵君(江苏省人民医院)、朱为模(美国伊利诺伊大学厄巴纳-香槟分校)、庄成乐(上海市第十人民医院)、庄莉(云南省肿瘤医院)、庄则豪(福建医科大学附属第一医院)、邹宝华(中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院)  中国恶性肿瘤患者运动治疗专家共识  http://www.360doc.com/content/22/0621/21/10176377_1036918630.shtml

泌尿系结石是晶体物质（如钙、草酸、尿酸、胱氨酸等）在泌尿系统的异常聚积所致，是泌尿系统的常见病、多发病。比如我们常说的肾结石，就是泌尿系结石的一种。  何 泌尿系结石是如何形成的?   通常认为当我们饮食不当或饮水过少时，尿液中钙、草酸、尿酸等浓度过高，溶解度降低，发生结晶，堆积、变硬，就会引发结石。泌尿系结石90%含有钙，其中草酸钙结石最常见。    结石患者可以无明显症状，大多数可有不同程度的腰酸腰痛，比如活动时有隐痛或钝痛。特殊情况下可骤然发生腰腹部刀割样剧烈疼痛，呈阵发性，称为肾绞痛。泌尿系统任何部位均可发生结石，但常始发于肾，肾结石形成时多位于肾盂或肾盏，可排入输尿管和膀胱，输尿管结石几乎全部来自肾脏。 哪些原因可以引起和加剧结石?    泌尿系结石的发生和年龄、性别、种族、遗传、环境因素甚至职业都有关系。但不良的饮食和饮水习惯，在结石的形成和发展中至关重要。钙离子是多种结晶盐形成的关键离子，是多种结石形成的关键物质，因此一定要关注血清钙和尿钙的水平，避免高钙食物，不盲目补钙。  草酸钙结石是我国最常见的泌尿系结石类型，草酸是形成这类结石的基础，经常食用草酸丰富的食物，例如菠菜、橘子、蓝莓等容易导致结石的生成。  另外，高嘌呤、高脂肪饮食容易引起代谢紊乱，出现高尿酸血症，是尿酸盐结石产生的重要原因。  最后也是最重要的是饮水过少。足够的尿路冲刷是结石排出和预防再发的最有效的措施。尤其是夏季，阳光充足，蔬果多样，夜生活丰富，同时出汗多排尿少，一不注意容易发生结石。  如何处理和应对结石？  泌尿系结石很好发现和确诊，通过彩超或者腹部X线就能轻松发现和定位。通常小于5毫米的结石，通过服用药物和多饮水即可随着尿液排出。也可通过跳绳，下楼梯等活动促进小结石的排出，但是对于较大的、或是特殊位置的结石往往需要借助外科手段来进行取石。日常生活中，我们也可以通过针对性的调整饮食结构和生活习惯来减少结石的发生，促进结石的排出。  1.完善血清指标和尿液分析  对于所有结石的患者，都应尽早明确包括血清肌酐、尿酸、血钙等结石成因关键血液指标，同时查尿常规、24小时尿生化（尿尿酸、尿钙等）明确尿液的酸碱度、各组离子和尿酸的排泄情况。根据上述指标初步判断结石可能的成因和类型，明确成因和类型才能更有针对性的开展治疗和调整生活习惯。  2.改变饮食习惯  根据结石的类型和化验指标情况，针对性的调整膳食结构，对结石的排出和预防再发有很重要的意义。针对日常饮食习惯，首先要不盲目补钙，适当的避免含过钙高的食物如牛奶、虾皮、贝类等摄入过多；怀疑草酸结石的患者，注意避免过多摄入草酸；而伴有高尿酸血症，则要尤其注意避免高脂饮食和高嘌呤食物。不食用草酸、尿酸超高的食材，对于草酸、尿酸略高的食材，可以焯水后再烹饪和实用。  3.饮水+运动  足量饮水，不憋尿，每日尿量保持在2000ml以上，鼓励多饮用苏打水，避免离子丰富的矿物饮料，果蔬植物饮料也要注意下榨取食材。同时避免久坐，多多运动，加速机体代谢，足量饮水促进尿路结晶物质的排出，避免越积越多。排石阶段需要规律复查尿常规，建议将尿常规中PH值维持在7.0-7.5左右。  4.中医药治疗  对于尿路结石，除外科手术疗法外，目前没有西药可以直接把它消融掉。中医中药治疗尿路结石有着数千年的历史，金钱草、鸡内金等数十种中草药被临床和实验证实有助于结石的排泄和预防复发，对于未到外科手术指征的小结石或者反复发作的结石，中医药治疗可能给你带来意想不到的惊喜！结石，别不当回事！  如果发现了尿路结石，一定要注意复查，因为结石不是一成不变的，有些患者没有症状不注意复查，石头堆积引起了肾脏排尿不畅才来就诊，已经引起了肾脏损伤，有些甚至发展到了尿毒症阶段。如果早早发现解决，结石引起的肾脏损害大多能够恢复到正常状态。  https://mp.weixin.qq.com/s/z__9rmVCbfwSTxibnwFnsQ     

从1951年踏上学医的道路至今，中国工程院院士孙燕已经和肿瘤战斗了六十年。如今已经94岁高龄，虽已入耄耋之年，但身体健朗，精神矍铄。作为肿瘤专家，他保持健康有何秘诀呢？孙燕院士曾经多次在公共场合分享自己防癌秘诀，每个人都可以做到。 01不碰高脂肪、煎炸食物孙燕院士吃饭有一个原则，那就是吃饭只吃7分饱，感觉吃得差不多了，就马上离开饭桌。同时他建议，平时吃饭要少碰动物脂肪、红肉以及喜欢吃煎炸食物，来降低患癌风险。据国家癌症中心的调查显示，在中国23种主要致癌风险中，排名第一的不是吸烟和喝酒，而是水果蔬菜摄入不足，占了15.6%。不良食物是诱发癌症发生的重要因素，加工肉类被世卫组织列为第一组致癌物，其中包括培根、火腿以及热狗等食物，长期摄入加工肉会导致结直肠癌患病风险增加18%。除了加工肉类以外，红肉也是高危致癌因素。特别是红肉经过烧烤、煎炸后，致癌的风险会增加许多。所以在日常生活中，我们要控制红肉、高脂食物的摄入，多吃水果蔬菜。《中国居民膳食指南》建议国人每日要摄入300~500克蔬菜，200~350克新鲜水果，同时配合上适量的肉制品摄入，可以有效减少患癌的几率。想要预防癌症，除了饮食习惯要健康以外，还要选对食物，摄入不良食物会给健康带来不良影响。 02 不碰烟酒 在吸烟时，燃烧所产生的烟雾内含有7000多种化合物，包括一氧化碳、挥发性亚硝胺、尼古丁以及烟焦油等，这些化合物大部分都对身体有害，其中至少有69种化合物为致癌物。可以说吸烟对于身体而言百害而无一利，长期吸烟会增加肺癌、口腔癌、鼻咽癌、食管癌等多种癌症的发病率。而喝酒也会给身体带来非常大伤害，酒精是1类致癌物，每18个癌症患者中就有一个和喝酒相关。喝酒会显著提高多种癌症的发病率，包括口腔癌、肝癌、食管癌以及胃癌等。 03不碰致癌病原体 孙燕院士认为，不少癌症其实都是人为诱发的，比如，感染HPV（人乳头瘤病毒）就会使得宫颈癌发病率上升。不少癌症都和病毒感染有关，据《柳叶刀·全球健康》调查统计，2018年，全球有220万新发癌症病例是由于传染性病原体感染引起，约占所有新发癌症病例的13%。常见的病原体感染包括以下四种：1、HPV病毒HPV病毒是诱发宫颈癌的高危因素，临床上患有宫颈癌的患者超9成存在HPV感染，可通过性以及接触传播。2、乙肝病毒感染乙肝病毒后会诱发乙肝发生，没有积极干预治疗会逐渐形成三部曲：乙肝→肝硬化→肝癌，乙肝病毒主要通过母婴、血液以及性接触三个途径传播。3、EB病毒感染EB病毒易引起鼻咽癌发生，鼻咽癌患者中几乎都有EB感染的表现。EB病毒主要通过口密切接触传播，嘴对嘴喂小孩、亲吻都可能会发生感染。4、幽门螺杆菌幽门螺杆菌感染人群是胃癌的高发人群，患病风险会比常人增加2~6倍，可通过口口接触、粪口接触传播，日常共用餐具、便后不洗手都是危险行为。癌症不会传染，但是致癌的病原体却有可能传染，日常生活中一定要注意卫生，谨防感染。 04不碰坏情绪 “现在的生活节奏快，每个人背负的压力都不小。建议大家不生气、不折腾、不钻牛角尖，凡事都想开点，做个‘没心没肺’的人。因为精神愉快确实能给你一个好的身体。”因为他发现很多癌症患者都有一个共同的诱因，那就是压力大，长期处于忧郁、忧虑的不良情绪当中。长期处于不良情绪下，会让身体产生“应激反应”，在应激状态下会让人体免疫力降低，让癌细胞有机可乘。过度压抑情绪，尤其是不良情绪，如愤怒、悲伤等，不让它们得到合理的舒泄，就会增加患癌的风险。这些看似简单的生活习惯，却是预防癌症发生的“金标准”。想要预防癌症发生，从现在就要开始改变。照顾好身体，是给自己最大的财富，愿你我都能保持健康的习惯，把癌症拒之门外。 https://www.360kuai.com/pc/detail?url=http%3A%2F%2Fzm.news.so.com%2F75dae91cb2f667aa17149ce50d99f0ff&check=44fe9dfbd38d8d0c&uid=7fda78dca3783d3fed5b2b9d4c6dcbee&sign=360_de5bc722&ucheck=756d8a0e50860cc05a02606144df90b8&stype=portal&sdkv=3&v=1&sv=1&tj_url=92ce17c45808d7e2e&nsid=45ebb4227e6348840280807a818abfd5&tj_sid=45ebb4227e6348840280807a818abfd5&scene=17004&refer_scene=

如何早期发现胰腺癌胰腺癌是个什么？通常说的胰腺癌，是指胰腺导管腺癌，是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病原因至今不明，因其难以被早期发现，恶性程度高，病情发展快，而且生存情况极差而被冠以“癌中之王”的称号。通常来说胰腺癌指的是胰腺导管腺癌，占全部胰腺癌的85%-90%，其发病率和死亡率近几年明显上升。根据美国癌症研究权威期刊《Cancer》的测算，2017年胰腺癌发病率进入了前十行列。而从死亡率看，发病和死亡数字接近。未能实施手术的病人90%以上于诊断明确后一年内死亡，仅有不到10%的患者能存活5年以上。 胰腺癌为什么难以早期发现？胰腺解剖位置较深，胰腺头部被十二指肠包绕，胰腺的表面被胃覆盖，所以胰腺癌早期的症状并不明显。胰腺癌除了通向十二指肠的开口（乳头部）附近的病灶可早期出现黄疸以外，很少或仅有非特异性的症状如上腹隐痛、腹胀、腹泻、呕吐、不明原因的体重下降等，很容易被忽视或误诊为胃肠疾病。  有没有胰腺癌的早期发现方法？1、实验室诊断肿瘤标志物主要指特征性存在于肿瘤细胞内，或由肿瘤细胞异常产生的物质。当血液中的肿瘤标志物超标时，意味着体内患有肿瘤的几率较大。其中CA19-9是最常用，也是价值最高的胰腺肿瘤相关标志物。有研究发现将CA125、CA19-9、CA242和CEA等多个肿瘤标志物联合检测时，可以提高胰腺癌的诊断率。所以当体检发现相关肿瘤标志物升高时，一定要引起重视。 2、影像学诊断CT是胰腺癌诊断最常用的方法。胰腺癌在CT扫描下密度常与正常组织相似，而在增强CT中可表现为相对低密度。磁共振（MRI）也常用于胰腺癌诊断，与CT有相辅相成的效果；磁共振胰胆管造影（MRCP）能够清晰地显示胰管和胆管系统，对于诊断也有一定的帮助。临床上，不少病人就是因为体检中进行了CT或MRI检查，早期发现了胰腺癌。3、内镜诊断技术超声胃镜，是经胃镜导入超声探头，可以近距离对胰腺进行探查，多用于影像学检查高度怀疑胰腺癌者。超声胃镜的阴性预测值接近100%，意味着EUS阴性患者可基本排除胰腺癌的诊断。这种检查手段对于胰腺癌的早期诊断具有很大的潜力，但是侵入式的操作方式一定程度限制了它的广泛运用。4、PETCT或PETMR利用胰腺癌糖代谢活跃的特点，可以早期发现，同时检查有无周围或远处转移，在CT，MR怀疑的时候，有必要加做PET检查进一步定性定位。哪些人群需要警惕胰腺癌？1、年龄大于40岁且有上腹部非特异性症状如上腹隐痛、腹胀、腹泻等；2、胰腺癌家族史；3、突发糖尿病；4、肥胖；5、慢性胰腺炎；6、导管内乳头状黏液瘤病史；7、家族性腺瘤息肉病史；8、良性病变行远端胃大部切除术术后20年以上；9、吸烟、大量饮酒等。 总之，目前的医疗技术对于胰腺癌早期诊断的敏感性与特异性都不够理想，需要患者与医生共同努力加深对胰腺癌这个疾病的了解。对于40岁以上，并且有腹痛、上腹不适、黄疸等消化道症状，近期突发糖尿病或是出现不明原因体重下降的患者，应高度警惕胰腺癌的可能性，争取早期发现、早期诊断、早期治疗，这样才有可能获得比较理想的治疗效果。https://mp.weixin.qq.com/s/JVu7sf9lsDjZU80rdfa9fw 

癌症是全球主要的公共卫生问题，近年来，由于饮食、环境、人口的老龄化等因素，全球癌症发病率不断增长，癌症作为主要死因的情况日益突出。根据国际癌症研究机构（IARC）发布的2020年全球最新癌症数据，中国已经成为了名副其实的癌症大国。作为世界上的人口大国，中国的癌症数据不容乐观，不论是新发人数还是死亡人数，中国都位居全球第一。日前，瑞士苏黎世大学、美国哈佛大学的研究人员在“FrontiersinAging“期刊上发表了一篇题为“CombinedVitaminD，Omega-3FattyAcids，andaSimpleHomeExerciseProgramMayReduceCancerRiskAmongActiveAdultsAged70andOlder：ARandomizedClinicalTrial“的研究论文。该研究发现，简单的三种生活方式改变，高剂量维生素D、omega-3和简单的家庭锻炼计划可以将70岁以上老年人患癌风险降低61%。早期的研究表明，维生素D可抑制癌细胞的生长，omega-3可能会抑制正常细胞转化为癌细胞，而运动已被证明可以改善免疫功能并减少炎症，这可能有助于预防癌症。然而，缺乏强有力的临床研究证明这三种简单干预措施联合起来的有效性。在该研究中，研究人员分析了一项在瑞士、法国、德国、奥地利和葡萄牙进行的为期三年，多中心、随机、双盲的试验DO-HEALTH，共纳入2157名70岁以上的健康成年人参与者。目的是测试一种有希望的癌症预防联合干预措施。所有参与者被随机分为8组，以测试干预措施的单独和综合效益：第一组，每天接受2000IU维生素D3（推荐量的2倍以上）、每天1gomega-3s、每周3次简单的家庭锻炼；第二组，每天接受2000IU维生素D3、每天1gomega-3s；第三组，每天接受2000IU维生素D3、每周3次简单的家庭锻炼；第四组每天1gomega-3s、每周3次简单的家庭锻炼；第五组，每天接受2000IU维生素D3；第六组，每天1gomega-3s；第七组，每周3次简单的家庭锻炼；最后一组接受安慰剂。在研究的3年期间，每三个月对参与者进行一次随访电话，并在开始时、第1年、第2年和第3年对参与者进行标准化检查。结果表明，三种简单的方法对侵袭性癌症的风险都有累积的益处，每种治疗方法都有一个小的个体益处，但当所有三种治疗方法联合使用时，癌症风险总体降低了61%。三种简单方法联合效果研究人员表示，这是第一个随机对照试验，表明每天补充维生素D3、omega-3和简单的家庭锻炼，可以有效降低70岁及以上人群的患癌风险。总之，这三种简单的方法被证明有利于减轻癌症负担，可能会影响老年人侵袭性癌症预防的未来。未来的研究应验证联合治疗在预防癌症方面的益处，还应扩展到超过本试验评估的三年持续时间的更长随访时间。论文链接：https://doi.org/10.3389/fragi.2022.852643

尽管医疗手段在肿瘤疾病治愈中所占的比例仅有20到30个百分点，但经过科学管理，确实可以达到提高患者这生命质量、延长生存期的目的。在此过程中，首先要抛弃中国人陈旧的畏惧治疗的观念，积极主动接受现代医学的手术、放化疗、靶向、免疫、内分泌等治疗，并且提倡足量的现代医学治疗。同时，作为中国人一定不要忘记老祖宗给我留下的珍贵财富、救命之道—中医药。众所周知，人机体的运行机制十分繁杂，目前现代科技根本无力精确探明机理，现代医学对很多疾病的诊治只能是九牛一毛，很多问题束手无策。然而以中医基础理论为指导的具有独特理论体系的中国传统医学--中医则从疾病宏观表现—症状出发，并结合病的特性，进行综合治疗，使症状得以减轻，病情得好转，解决或缓解很多现代医学棘手的问题，海量的实验、试验和临床疗效充分证明中医药的安全性、学科性、有效性，是中华民族得以繁衍生息的重要保障。当今中国之所以被世界人民羡慕、向往，除中国的制度、政治、经济等方面的优势外，博大精深的中华文化的精粹--中医也是重要内容。当今是信息高度透明的自媒体时代，当我们的亚健康人群、病人、癌症患者用中医药得以康复、病情得以减轻，将其发布，而国外相同病情的人群正在备受煎熬时，对中医、中国的向往之情可想而知。正常人群和癌症患者都有判断力，有能力排除外界干扰，用智慧勇敢接受中医药治疗。中医药以独特的疗效应当贯穿于癌症治疗的全过程，在现代医学诊治过程中尤为重要，不同时期采用不同的治则和治法，造福患者。

在中国，癌症除了西医治疗还有中医疗法（包括中医内治法和外治法），西医的部分同道及少量癌症患者担心中医会影响西医的疗效，这是可以理解的。就理论而言，凡是能引起细胞内外环境改变的任何因素都可能对癌症疗效产生影响-增强或减弱。若仅聚焦于副作用，癌症患者每天只能禁食，喝水也只能是不含杂质的超纯水，如此，不等癌细胞攻击，患者自身也会因营养不良、内环境紊乱、器官衰竭而导致生命的终结，这就好比我们常讲的因噎废食、草木皆兵、杯弓蛇影。同时我们应该看到大量临床及实验研究证实中医药对西医治疗方案具有协同增效作用，这就需要中医药与现代医学同时治疗时，要具体问题具体分析，辨证论治，统筹兼顾，不能因急功近利而滥补猛攻。

大量研究结果显示，适度的身体活动可以降低缺血性中风、缺血性心脏病、糖尿病、乳腺癌和结肠癌等多种疾病发病率，慢性疾病运动干预中心已经成为美国、德国、加拿大、澳大利亚、日本等国家体医融合防治慢性疾病的成熟模式，运动处方成为慢性疾病运动干预的核心技术。规律运动在增强人民体质、预防、延缓和治疗慢性疾病方面发挥了巨大作用，成为预防慢性疾病的一线用“药”，将运动处方融入慢性疾病治疗方案。动则有益，尤其是原来采用静坐少动生活方式者，即使达不到推荐量也能从中获益，大多数人在达到世界卫组织（WHO）推荐的身体活动推荐量时获益显著增加。2020 年，《WHO身体活动与久坐行为指南》强调，无论是成年人、老年人，还是慢性疾病患者，每周中等强度有氧运动时间超过300min 可以额外获益，但是获益幅度下降。研究表明，进行运动，即便每周的运动量不足5倍休息时能量消耗，也可使死亡风险下降25% 左右，随着运动量的增加，效果越发显著，每周当运动量达17倍休息时能量消耗，相当于300min/ 周中等强度的有氧运动时，死亡风险下降约40%；每周当运动量超过17倍休息时能量消耗时，死亡风险仍有小幅度下降。因而运动对预防、治疗疾病如癌症尤为重要。 

整体而言，癌症患者在每个阶段，饮食不同。手术前，体型偏瘦的人可以多吃一些高热量、高蛋白的食物，补充维生素也是必要的，这样能够使得病人短期内体重增加到正常值；而较为肥胖的人就要吃一些低脂肪、高蛋白的食物了，因为体内过多的脂肪不利于伤口的愈合。手术后、以及放疗化疗阶段，选择易消化、入口易碎的食物来减轻病者肠胃负担，将水果、蔬菜捣成泥状、配以奶类与粥食。当然在必要的时候还是要请教医师，来协助自己减轻治疗带来的副作用的困扰。治疗结束后才是真正的养生开始，才是抗癌的重要战役。治疗后的饮食，尤为关键，我们根据不同的蔬菜水果具有的不同抗癌效果，有计划的循环食用，尤其是抗癌、防癌疗效确切的红薯、西红柿、西蓝花、茄子、苦瓜、海带、芋头、菌类食物等，保证红、黄、绿、褐、白、紫、黑七色食物的完全摄取；肉类以鱼肉这类白肉为主及少量红肉（如猪瘦肉、鸭肉），也可多喝牛奶、豆奶等取代；水果以苹果为主。当然，我们可以在疾病防治的不同阶段请专业的营养师制定健康饮食规划。